Renseignements et fiche médicale pour
le voyage à Paris

Nom de l’enfant:
Prénom:
Matricule nationale:
CMCMm Prestaplusm Numéro:

Nom et adresse des parents:
tél. privé:
tél. bureau:
Personne à contacter en l’absence des parents:
tél:

Nom du médecin de famille:
tél.:

Vaccinations et date du dernier rappel:
Tétanos: Autres:
Rougeole, rubéole, oreillons:

Quelles interventions chirurgicales a-t-il/elle déjà subies?

Maladies que l’enfant a déjà eues:
Varicelle m Oreillons m
Rubéole m Scarlatine m
Rougeole m Autres

Maladies ou infirmités dont l’enfant souffre actuellement:
Diabète m Epilepsie m
Probl. cardiaques m Enurésie (perte d’urine) m
Autres Somnambulisme m

Allergies
Rhume des foins m Asthme m
Autres: ________________________________________
Prend des médicaments? Lesquels?

Médicaments que l’enfant doit prendre régulièrement:
Nom: Posologie:
Nom: Posologie:
Nom: Posologie:

A observer spécialement (p.ex. régime alimentaire):

Je soussigné, responsable de l’enfant ,
déclare exactes les renseignements portés sur cette fiche et
auto rise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant et sur conseil du médecin traitant, toutes mesures (traitements
médicaux, hospitalisations) rendues nécessaires par l’état de
Date: Signature:

Veuillez joindre le formulaire E111 et la carte de vaccination pour que nous puissions en faire une copie.

N.B. Cette fiche sera gardée par l’enseignant et traitée avec la
discrétion nécessaire.